１８－Ⅰ期募集用 課題番号
V 8-Ⅰ ＆ ／ ＇頁 ＆課題番号 ＇
マシンタイム利用申込票
！イオン種･コース･実験概要 が異 場合 本用紙を opy し 別途記入し ペー 数を 記し 提出 さい！
提出： 年 月 日 課題代表者： ＆所内対応者： ＇
＆各 Tel X -mail ＇ ビーム条件
ｲ 加速核種： ｴﾈﾙｷﾞｰ： eV u 強度： × pps＆粒子数／秒＇また μ XP 生物課題 不要
ﾛ コース □ XP □P □P □S □S □そ 他＆ ＇
□ 照射 条件 サイ ： cmφ 深さ方向 □mono □S P＆ ＇cm ﾈ ビーム形状等 つい 特殊 要求
実験概要
ｲ 実験形態 □半導体等 よ 測定 □試料照射＆無生物＇ □細胞照射 □動物照射＆□マウス □ラット □そ 他 ＇
□生物特殊試料＆□遺伝子組換え生物等＆ウイルス接種 □ □無＇□研究用病原体＇ □ 記以外
ﾛ 実験条件 ●コース占 時間＆準備 後処理 片付 必要 ＇
ビーム開始前 時間／日／週 ビーム終了後 時間／日／週 ●計数室･実験室 使用品･必要スペース等＆別紙記入可＇
持込予定品
占 必要 装置
ﾈ そ 他特記事項＆大 試薬や 利用等 事前 合意･調整を要 物 必 ＇
ビーム希望時期等 時期 ＆月 中 旬＇
必要時間
好都合 実験日
特 不都合 日 及びそ 理由
そ 他条件 作業責任者＃
＆連絡先＇
月 旬 hr ＆ ＇
月 旬 hr ＆ ＇
月 旬 hr ＆ ＇
月 旬 hr ＆ ＇
必要時間及びそ うち正味 ビーム照射時間＆or 割合＇ 算出 拠 ＆別紙記入可＇
分割照射 時間配分 遺伝子組換え生物等を含む試料使用 時間固定希望 ﾉﾞｰﾑ調整時 注意 １ 記述 異 場合 ｴﾈﾙｷﾞｰ 強度 等 #作業責任者 必 実際 作業現場へ来 マシンタイム そ 前後 随時連絡を 人 あ こ
１８－Ⅰ募集用
生物課題マシンタイム希望日等調査票 ○＆都合がいい＇又 ×＆実験不可能＇を記入
○ 書い マシンタイムを配分 い場合があ ま
空欄 配分さ 場合 あ ま
備考 欄へ 動物 細胞 微生物 組換え S 等 細 省略可＇を記入
課題番号 J 課題代表者
月 備考 月 備考 月 備考 月 備考 8月 備考
昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜
日日 日火 日金 日日 日水
日月 日水 日土 日月 日木
日火 日木 日日 日火 日金
日水 日金 日月 日水 日土
日木 日土 日火 日木 日日
日金 日日 日水 日金 日月
日土 日月 日木 日土 日火
8日日 8日火 8日金 8日日 8日水
日月 日水 日土 日月 日木
日火 日木 日日 日火 日金
日水 日金 日月 日水 日土
日木 日土 日火 日木 日日
日金 日日 日水 日金 日月
日土 日月 日木 日土 日火
日日 日火 日金 日日 日水
日月 日水 日土 日月 日木
日火 日木 日日 日火 日金
8日水 8日金 8日月 8日水 8日土
日木 日土 日火 日木 日日
日金 日日 日水 日金 日月
日土 日月 日木 日土 日火
日日 日火 日金 日日 日水
日月 日水 日土 日月 日木
日火 日木 日日 日火 日金
日水 日金 日月 日水 日土
日木 日土 日火 日木 日日
日金 日日 日水 日金 日月
8日土 8日月 8日木 8日土 8日火
日日 日火 日金 日日 日水
日月 日水 日土 日月 日木
日木 日火 日金
月
＆時間×回数＇
月
＆時間×回数＇
月
＆時間×回数＇
月
＆時間×回数＇
8月
＆時間×回数＇
備考欄
記予定表 都合 欄 ○＆都合がいい＇又 ×＆実験不可能＇を記入し く さい
細胞実験 動物実験 微生物実験 組換え実験＆P P P P ＇ バイオセーフテ 実験＆ S ＇ 予定＆希望日＇がわ 場合
考慮しま 備考 欄 記載を 願いしま 記載が い場合 課題申請時 最大リスクを加味し 配分 さ 頂 ま
Ⅰ期合計 ＆時間×回数＇
記入 注意
都合
希望ビーム時間を明確 た 時間×回数 欄 月 ＆ T利用申込票 重複しま が ＇ 及びⅠ期合計 必要時間×必要
回数を御記入 さい
都合
h× 回
マシンタイム 配分調整 関係 希望日以外 マシンタイムを配分 をえ い場合があ ま 実験不可能 日 必 ×印
を付け さい
ビームが生物照射室 供給さ い日や希望核種 い場合があ ま ○ 書い マシンタイムを配分 い場合があ ま
h× 回
h× 回 h× 回
都合 都合 都合
h× 回 h× 回
h× 回 h× 回
１８－Ⅰ募集用
V18-Ⅰ
生物実験 調査票
※生物実験 行う 課題 提出 必要 別途問い合わ 事 あ
提出日： 年 日
課題番号
課題代表者 所属 印
所内対応者 所属 印
１. 放医研 毒物 劇物 機溶剤 特定化学物質等 薬品 使用予定 あ ？ 当項目 記入し く さい
使用予定：□ し □ あ 具体的 ：
使用場所：□ 重粒子線棟 □そ 他
入手方法：□ 購入 □ 他施設 持 込
. 実施 実験 つい 当項目 チ ック し く さい 。１週～。 週 い 選択し 場合 以下 当項
目 も記入し く さい 。 週 選択し 場合 具体的 実験内容 簡潔 記入し く さい
□。１週 動物実験
□。 週 遺伝子組換え実験 □。 週 研究用病原体実験 □。 週 培養細胞 用い 実験 □。 週 そ 他 実験 具体的 ：
。１週 動物実験 つい
使用予定実験動物 １年間 使用 予定 動物 つい 記入し 下さい
動物種
注１
系 統
注１
匹 数 入 手 先
注１
放医研 搬入
直前 飼育場所
注１
放医研搬入時 微生物 ベ
当 ○
遺伝子組換え
実験 無
当 ○
Ⅰ期予定 SPF CV 無
SPF CV 無
期予定 SPF CV
無
SPF CV 無
注１
動物種 系統 入手先及び飼育場所 つい 事前 放医研 許可 け も 限
照射場所 当 も 印 つけ 下さい
□ 重粒子線棟 照射室
□ そ 他
注
注
所外 方 原則 使用 所内対応者 十分協議し 別途申請し 下さい
１実験当 使用匹数及び飼育期間
注
１実験当 使用匹数及び実験希望回数： 匹／回 ェ 回
飼育希望時期及び期間 日間 間 又 間 い ○印 つけ 下さい
1週 年 ～ 。照射前：約 日間 間 ヶ 間 照射後：約 日間 間 ヶ 間週
「週 年 ～ 。照射前：約 日間 間 ヶ 間 照射後：約 日間 間 ヶ 間週
」週 年 ～ 。照射前：約 日間 間 ヶ 間 照射後：約 日間 間 ヶ 間週
4週 年 ～ 。照射前：約 日間 間 ヶ 間 照射後：約 日間 間 ヶ 間週
注
飼育期間 原則 照射前後 計１ヶ 間 限度 し
照射前後 希望飼育場所 当 も 印 つけ 下さい
□ 重粒子線棟 動物飼育室
□ 放医研内 □ 重粒子線棟 1階生物実験室 動物飼育装置
□ 実験動物研究棟
注
□ そ 他
注
□ 放医研外
注
所外 方 原則 使用 所内対応者 十分協議し 別途申請し 下さい
１８－Ⅰ募集用
V18-Ⅰ
１階生物実験室 使用希望 動物 実験処置 採材等 使用 場合
使用 無：□ □ 無
。照射約 日前 照射約 日後週
週 遺伝子組換え実験 つい
使用 拡散防止施設 場所 当 も 印 つけ 下さい
□重粒子線棟1階生物実験室 □重粒子線棟生物照射室
□そ 他
使用 範囲 当 も 印 つけ 下さい
□細菌 真菌 使用
□認定宿主ベクタ 系 □非認定宿主ベクタ 等
□ ス 欠損 ス 使用
□動物 使用
□作出 □使用 飼育 □接種
拡散防止措置 当 も 印 つけ 下さい
□Ｐ１ □認定系
□Ｐ１ □特定認定系
□Ｐ □Ｐ
。 週 研究用病原体 扱い実験 つい
扱う場所 当 も 印 つけ 下さい
□重粒子線棟1階生物実験室 □重粒子線棟生物照射室
□そ 他
バ セ フテ ベ 当 も 印 つけ 下さい
□ ＳＬ１ □ ＳＬ１
□ ＳＬ □ ＳＬ
。 週 培養細胞 用い 実験
扱う場所 当 も 印 つけ 下さい
□重粒子線棟1階生物実験室 □重粒子線棟生物照射室
□そ 他
培養細胞 ス等 微生物 混入情報
□あ 混入微生物： バ セ フテ ベ ：
微生物 混入細胞 具体的 扱い方法：
□ し
放医研内 け 動物実験 遺伝子組換え実験 研究用病原体 扱い実験 手続 や施設 関 細 つい
生物研究推 課 問い合わ 下さい
１８－Ⅰ期募集用 放-「01】 年 5 月 15 日版
V17- 1
-動
物
実
験
計
画
書
量 子 科 学 術 研 究 開 発 機 構 理 事 長 殿
西 暦
提 出 日 ： 年 日
重 粒 子 線 治 療 装 置 等 共 利 用 研 究
研 究 課 題 番 号 ：
放 射 線 学 総 合 研 究 所
動 物 実 験 責 任 者
所 属 長 所 内 対 応 者
所 属 部 長 等
生 物 研 究 推 課 長
動 物 実 験 委 員 会 事 務 局
付 番 号
印 印 印
研 究 課 題
研 究 目 的
動 物 実 験 責 任 者
所 属
動 物 実 験 実 施 者 及 び 所 属
西 暦
１８－Ⅰ期募集用 放-「01】 年 5 月 15 日版
V17- 「
-実 験 -実 施 期 間
西 暦 中 長 期 計 画 期 間 内 長5年 度 以 内
認 後 ～ 年
中 終 了 等
西 暦
年 日
施 設 等 該 当 項 目
実 験 動 物 施 設 ：
飼 育 方 法 ： 個 別 飼 育 群 飼 育 ｹ ｰ ｼ ﾞ あ た 数 ：
動 物 実 験 室 ：
特 殊 実 験 該 当 項 目
放 射 性 位 元 素 使 用 実 験 放 射 線 照 射 実 験
遺 伝 子 組 換 え 生 物 等 実 験 :
P A P A 実 験 計 画 書 認 番 号 ： H - 実 験 計 画 書 申 請 中
化 学 発 癌 重 金 属 実 験 特 定 害 物 質 投 実 験
研 究 用 病 原 体 等 扱 い 実 験 感 染 実 験 実 験 計 画 書 付 番 号 ： 実 験 計 画 書 申 請 中
霊 長 類 用 い た 実 験
関 連 資 料 添 付 こ 安 全 情 報 添 付 こ
動 物 実 験 種 類 該 当 項 目
試 験 研 究 教 育 訓 練
そ 他 具 体 的 入 :
動 物 実 験 代 該 当 項 目
動 物 実 験 代 検 討 た わ 手 段 た
代 手 段 感 度 精 度 十 あ た そ 他 具 体 的 入 :
検 討 事 項 ：
i n s i l i c o よ 解 析 ン ピ ュ タ シ ュ シ ョ ン i n v i t r o実 験 例 え ば 培 養 細 胞 よ 実 験 系 統 発 生 的 位 生 物 種 置 換 え そ 他 具 体 的 入 :
使 用 動 物 数 削 減 該 当 項 目
動 物 数 削 減 た め 以 事 項 い 配 慮 た 配 慮 事 項 ：
求 め 結 果 得 た め 必 要 可 欠 動 物 数
例 え ば 適 結 果 得 た め 統 計 処 理 必 要 そ 数 一 実 験 繰 返 数
そ 他 具 体 的 入 :
動 物 対 苦 痛 軽 減
該 当 項 目
動 物 ほ 或 い た く 快 感 え い 苦 痛 軽 減 処 置 い 科 学 目 的 損 わ い 苦 痛 軽 減 法 く 処 置 講 こ い
理 由 ：
苦 痛 軽 減 た め 以 事 項 実 験 方 法 該 当 欄 載 た 麻 酔 薬 鎮 痛 薬 等 使 用 使 用 薬 物 ：
そ 他 具 体 的 入 :
適 時 期 安 楽 死 措 置 人 道 的 エ ン イ ン 必 要 た め 実 験 方 法 該 当 欄 載 た
１８－Ⅰ期募集用 放-「01】 年 5 月 15 日版
V17- 」
-実 験 動 物 安 楽 死 方 法
該 当 項 目
麻 酔 薬 等 使 用
薬 物 ： 投 経 路 ： 薬 剤 濃 度 ： 投 容 量 ： 炭 酸 ス 吸 入
頸 椎 脱 臼
麻 酔 い 鎮 静 状 態 実 施 使 用 薬 物 ：
実 験 必 要 可 欠 無 麻 酔 行 う 実 施 熟 練 者 行 う 理 由 ：
断 首
麻 酔 い 鎮 静 状 態 実 施 使 用 薬 物 ：
実 験 必 要 可 欠 無 麻 酔 行 う 実 施 熟 練 者 行 う 理 由 ：
そ 他
具 体 的 入 :
＜ 人 道 的 エ ン イ ン 適 用 た 安 楽 死 ＞ 方 法 様 行 う 又 可 能 性 あ 行 う 又 可 能 性 あ 方 法 異
具 体 的 入 : 行 わ い 行 わ い 理 由 ： 該 当 い
動 物 死 体 処 理 方 法 該 当 項 目
凍 結 保 存 後 焼 却 所 内 所 定 施 設 凍 結 保 存 焼 却 外 部 委 ホ ン 液 等 固 定 後 標 本 保 存
Ｒ Ｉ 廃 棄 物 処 理 外 部 業 者 依
そ 他 具 体 的 入 :
実 験 動 物 入 申 請 確 認 該 当 項 目
申 請 あ
申 請 中 申 請 予 定 認 済 認 番 号 ： － Ａ
動 物 輸 送 専 門 業 者 依 頼 予 定 輸 送 業 者 ：
そ 他 必 要 又 参 考 事 項 該 当 項 目
麻 薬 使 用 あ 以 麻 薬 研 究 者 氏 及 び 免 許 証 番 号 入 氏 : 免 許 証 番 号 ：
実 験 動 物 外 部 機 関 搬 出 あ
１８－Ⅰ期募集用 放-「01】 年 5 月 15 日版
V17- 4
-使
用
動
物
動 物 種 系 統
遺 伝 子 組 換 え
性 別
年 齢
数
微 生 物 学 的 品 質
入 手 先 入 機 関 S P F C V そ 他
使 用 動 物 数 根 拠 ：
＜ 実 験 方 法 概 要 ＞
実 験 方 法 動 物 処 置 使 用 動 物 数 必 具 体 的
簡 潔 入
苦 痛 テ 処置毎
動 物 苦 痛 軽 減 排 除 方 法 必 要 応 人 道 的 エ ン イ ン
入
以 例 示 た 表 参 考 使 用 動 物 数 等 内 訳 表 作 成 こ
実 験
動 物 数 系 統 ♂ ♀ 対 照 群
処 置 群 処 置 群
実 験 け 使 用 数 ： ／ 回 × 回
F 動 物 作 出 実 験 使 用 際 交 配 親 系 統 そ 数 必 要 F 数 淘 汰 F 数 本 文 中 明
１８－Ⅰ期募集用 放-「01】 年 5 月 15 日版
V17- 5
-実 験 方 法
苦 痛 テ 処置毎
１８－Ⅰ期募集用
V17-様式 1 5継 HIMA（ 共 利用研究用
課題番号医 )
放射線
生装置使用施設Ⅲ
使用計画書
お重粒子線棟が
成 年 月 日 放射線安全課長 殿
下記 内容 り 放射線 生装置 使用し い 承認願い す
課題 表者 所 属
氏 印
放 研対応者 所 属 医内線 )
氏 印
1.使用目的等 ※ 下 当し い箇所 斜線 引くこ
医課題 )
医使用目的)
医使用内容)
医注) 使用室 被照射物 放射化 予想核種及び予想数量
中ﾈｷ 照射室 核種： 数量： Bだ
物理 汎用照射室 核種： 数量： Bだ
生物照射室 核種： 数量： Bだ
「 次ﾋ ﾑ照射室 核種： 数量： Bだ
医注) 当す 箇所 ○ 記入し 被照射物 放射化 予想核種及び予想数量 記入し く さい
「.管理 域内へ 持 込 又 管理 域外へ 持 出し 無 被照射物
持 込 無 り 場合
無
管理 域内 保管
室 保管期間等 記入
管理 域内 廃棄
室 等 記入
管理 域外へ持 出し
場合 下欄 細 記入
持 出し 無 被照射物 称 運搬先 運搬 方法
無
※管理 域 持 出し 際 放射線安全課長 持 出しサ ベイ 受け 必要 あり す
」.放射性廃棄物
放射性廃棄物 無 放射性廃棄物 内容
無 可燃 難燃 不燃 動物 そ 他
新
規
１８－Ⅰ期募集用
V17-4.ビ 使用条件
エネ ギ 医 当す イオン種 エネ ギ ○ 囲 )
エネ ギ 医MeV/u)
種
中ﾈｷ
ﾋ ﾑ照射室
物理 汎用照射室 生物照射室 「 次ﾋ ﾑ照射室
He 【 100 180 「」0 150 100 180 「」0
（ 【 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 1」5 「90 」50 400 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0
N 【 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0
O 【 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0
Ne 【 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 【00 「」0 400 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 【00
Si 【 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 【00 800 490 100 180 「」0 「90 」50 400 4」0 【00 800
Aち 【 「90 400 【50 500 「90 400 【50
Fe 【 500 500 500
粒子数 医 当す 粒子数 ○ 囲 )
粒子数医たたs)
種
中ﾈｷ
ﾋ ﾑ照射室
物理 汎用照射室 生物照射室 「 次ﾋ ﾑ照射室
He 「.0×10
1「 1.「×10 10 1.「×10 10 4.0×10 】
（ 「.0×10
1「 1.8×10 9 「.0×10 9 【.0×10 【
N 「.0×10
1「 1.5×10 9 1.】×10 9 5.0×10 【
O 「.0×10
1「 1.1×10 9 1.「×10 9 」.】×10 【
Ne 「.0×10
1「 】.8×10 8 8.5×10 8 「.【×10 【
Si 「.0×10
1「 4.0×10 8 4.4×10 8 1.」×10 【
Aち 「.0×10
1「 「.4×10 8 「.】×10 8 8.0×10 5
Fe 「.0×10
1「 「.5×10 8 「.5×10 8 8.」×10 5
１８－Ⅰ期募集用
V17-実験参加者
作
業
責
任
者
医注
1) 業
務
従
事
者
医注
「,」)
氏
E-Mail ﾄ ｽ
医注 4)
所属機関
分
医注 5)
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
A B （ ） E F
G H I J K L
注1 実際 作業 参加す 人 中 作業グ プ 表す 責任者 決 ○ 付け 下さい 課題 表者 違っ 構い
せ マシンタイ 毎 違っ 作業責任者 場合 全 作業責任者 ○ 付け 下さい
注 「 放 研 い 放射線業務従事者 録 終了し い 人 ○ 付け 下さい
注 」 こ 放 研 い 放射線業務従事者 録 予定し い 人 △ 付け 下さい
注 4 ス 持 方 記入し く さい
注5 放 研 い 当す 分 下記 り選び フ ベッ ○ 囲っ 下さい 分 当す 放
研 辞 及び通知書 り確認し 下さい
A:定年制職員 任期制職員 F:協力研究員 K:指 研究員
B:共 利用研究員 G:博士研究員 L：そ 他
（:客員研究員 H:招聘外国人研究員
）:連携大学院生 I:学振外国人研究員
E:実習生 J:大学院課程研究員
※実験日 放 研 い 放射線業務従事者 録 さ い い方 こ 実験参加者 簿 前 記載さ い
